Nocardia/Nokardiose

Nocardia ist ein grampositives, verzweigtes Stäbchenbakterium. Es ist partiell säurefest, da die Zellwand Mykolsäuren enthält. Der Erreger ist ein ubiquitär vorkommender Bodenorganismus, der vor allem bei immunsupprimierten Patient*innen Infektionen auslöst. Die Übertragung erfolgt durch Inhalation von Aerosolen oder durch Inokulation über Hautwunden. Eine Infektion mit Nocardia ist meist opportunistisch und äußert sich als kutane, pulmonale oder disseminierte Nokardiose. Bei der disseminierten Erkrankung ist eine Absiedelung des Erregers ins ZNS möglich und führt zur Bildung von Hirnabszessen. Die Behandlung der Nokardiose erfolgt bei lokaler Infektion mit Cotrimoxazol. Bei einer disseminierten Erkrankung oder bei ZNS-Beteiligung ist eine intravenöse Kombinationstherapie erforderlich.

Aktualisiert: 23.06.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Klassifikation

Mikrobiologie Flussdiagramm Gram-positive Bakterien Klassifizierung

Grampositive Bakterien:
Die meisten Bakterien können nach einem Laborverfahren namens Gram-Färbung klassifiziert werden.  
Bakterien mit Zellwänden, die eine dicke Peptidoglykanschicht aufweisen, halten die bei der Gram-Färbung verwendete Kristallviolettfärbung zurück, werden aber von der Safranin-Gegenfärbung nicht beeinträchtigt. Diese Bakterien erscheinen auf der Färbung violett-blau, was bedeutet, dass sie grampositiv sind. Die Bakterien lassen sich nach ihrer Morphologie (verzweigte Filamente, Stäbchen und Kokken in Clustern oder Ketten) und ihrer Fähigkeit, in Gegenwart von Sauerstoff zu wachsen (aerob bzw. anaerob), weiter einteilen. Die Gruppe der Kokken kann noch weiter differenziert werden: Staphylokokken zeichnen sich durch das Vorhandensein des Enzyms Koagulase und ihrer Sensibilität gegenüber dem Antibiotikum Novobiocin aus. Streptokokken werden auf Blutagar gezüchtet und danach klassifiziert, welche Form der Hämolyse sie anwenden (α, β oder γ). Die weitere Differenzierung der Streptokokken-Spezies erfolgt auf Grundlage ihres Verhaltens im Pyrrolidonyl-β-Naphthylamid-Test (PYR), ihrer Sensibilität gegenüber spezifischen antimikrobiellen Wirkstoffen (Optochin und Bacitracin) und ihrer Fähigkeit, auf Natriumchloridmedien (NaCl) zu wachsen.

Bild von Lecturio. Lizenz: CC BY-NC-SA 4.0

Allgemeine Merkmale

Nocardia

  • Allgemeine Merkmale:
    • Struktur: verzweigte, fadenförmige Stäbchen, die teilweise in kokkoide Formen zerfallen können
    • Gram-Färbung: grampositiv
    • Andere Färbung(en): partiell säurefest aufgrund von Mykolsäuren in der Zellwand
    • Produzierte Enzyme Enzyme Grundlagen der Enzyme: Urease-positiv, Katalase-positiv
    • Sporenbildung: nicht sporenbildend
    • Sauerstoffbedarf: obligat aerob
  • Kulturmedien: wächst auf den meisten gängigen Labormedien (z. B. Blut-Agar)
  • Nokardiose:
    • Häufig opportunistisch
    • Manifestation als pulmonale oder disseminierte Erkrankung
    • Lokale Erkrankung (in der Regel als kutane Infektion)
Färben von Nocardia-Arten

Dieses Präparat mit grampositiven aeroben Nocardia asteroides zeigt Bakterienketten zwischen Luftmyzelen.

Bild von Lecturio.

Klinisch relevante Arten

  • Nocardia asteroides(N. asteroides): weitere Differenzierung anhand der Sensibilität gegenüber Antibiotika
    • N. abscessus Komplex
    • N. brevicatena-paucivorans Komplex
    • N. nova Komplex
    • N. transvalensis Komplex
    • N. farcinica
    • N. cyriacigeorgica
  • Nocardia brasiliensis (N. brasiliensis)

Epidemiologie

  • Inzidenz der Nokardiose in den USA: 500 – 1.000 Fälle pro Jahr
  • Inzidenz der Nokardiose in Europa unbekannt
  • Männer häufiger betroffen als Frauen
  • Alle Altersgruppen

Pathogenese

Reservoir und Infektionsweg

  • Reservoir: Boden, verrottendes organisches Material, Wasser
  • Infektionsweg:
    • Inhalation:
      • Primärer Infektionsweg
      • Hauptsächlich mit N. asteroides, verursacht pulmonale Infektionen
    • Umweltexposition durch Trauma oder Wundkontamination:

Virulenzfaktoren

  • Mechanismen von Nocardiaspp:
    • Resistenz gegen Phagozytose: wenn Bakterienwachstum in der logarithmischen Phase ist
    • Widerstandsfähigkeit gegen Hydrolyse: Verhinderung der Verschmelzung von Phagosom und Lysosom bei der Phagozytose
    • Resistenz gegen die antimikrobielle Wirkung von Neutrophilen:
      • Superoxiddismutase von der Zelloberfläche
      • Erhöhte Katalase
  • N. farcinica:
    • Virulenter als andere Arten
    • Antibiotika-Resistenz
    • Assoziiert mit disseminierter Infektion
  • L-Formen:
    • Varianten ohne strukturell intakte Zellwand
    • Nachweis in Tiermodellen (im Liquor)
    • Zusammenhang mit Wiederauftreten/Entwicklung neurologischer Symptome nach Therapie vermutet

Pathophysiologie

  • Verschleppung des Keims durch lokale Verletzung der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion Infektion:
    • Bei immunkompetenten Patient*innen: lokal
    • Bei immungeschwächten Patient*innen: potentielle Ausbreitung der Infektion auf andere Organe
  • Pleuropulmonale Nokardiose:
    • Durch Inhalation kontaminierter Aerosol-Tröpfchen
    • Die Mehrzahl der betroffenen Patient*innen ist immungeschwächt.
Pathogenese von Nocardia

Pathogenese von Nocardia:
Links: Inhalierte Organismen besiedeln den Oropharynx und gelangen durch Aspiration in die unteren Atemwege, was zu Nekrose und Abszessbildung führt (bei immungeschwächten Patient*innen).
Rechts: Umweltexposition und Kontamination von Wunden führen zu Wundinfektionen oder granulomatösen Läsionen.

Bild von Lecturio.

Risikofaktoren des Wirtes

Klinik

Pulmonale Nokardiose

COPD und Nocardia spp.

Computertomographie (CT) der Lunge bei einer Person mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und Nocardia-Infektion:
A: Konsolidierung des rechten Oberlappens
B: CT-Bilder nach 12 Tagen, die eine kavitäre Konsolidierung und eine Milchglastrübung zeigen

Bild: “COPD und Nocardia spp.” von Department of Respiratory Diseases, The First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou, Zhejiang, Volksrepublik China. Lizenz: CC BY 4.0.

Disseminierte Nokardiose

Disseminierte Nocardiose des zentralen Nervensystems

Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel zeigt multiple Abszesse (Pfeile): Die betroffene Person hat eine disseminierte ZNS-Nokardiose mit beidseitigem Befall des Gehirns. Es sind mehrere ringförmige Läsionen mit umgebendem Ödem zu sehen.

Bild: “45-year-old male” von State Key Laboratory for Diagnosis and Treatment of Infectious Diseases, The First Affiliated Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou, Zhejiang 310003, P.R. China. Lizenz: CC BY 3.0.

Kutane Nokardiose

  • Am häufigsten durch N. brasiliensis
  • Auftreten nach einem Trauma (Gartenarbeit, Operation, Tierbiss)
  • Betrifft auch immunkompetente Menschen
  • Chronische, langsam fortschreitende Läsionen
  • Manifestationen:
    • Primäre kutane Infektion:
      • Zellulitis oder ein/mehrere erythematöse(s) Knötchen am Ort des Traumas
      • Eitrige Entzündungsreaktion
    • Lymphokutane Nokardiose:
      • Kutane Infektion mit Lymphadenitis, potentiell ulzerierend und/oder eitrig
      • Ähnlich einer Infektion mit Sporothrix schenckii (daher auch „sporotrichoide Nokardiose“ genannt)
    • Myzetom:
      • Chronisch-progressive und destruierende Infektion der Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion (distale Gliedmaßen)
      • Schmerzlose Schwellung des Weichteilgewebes mit Nekrosen
      • Ausbildung von Fisteln und progressive Fibrosierung
Nocardia brasiliensis-Infektion

Bild einer kutanen Nokardiose: fluktuierendes, eitriges und verkrustetes Knötchen bei einem Betroffenen, der eine immunsuppressive Langzeittherapie erhält. Gewebekulturen zeigten N. brasiliensis.

Bild: “Lesional skin” von Alison M. Fernandes et al. Lizenz: CC BY 4.0.

Diagnostik und Therapie

Diagnostik

  • Kultur:
    • Wächst auf gängigen Labormedien (z. B. Blut-Agar) nach 3 bis 5 Tagen Inkubationsdauer an der Luft
    • Probematerialien: Sputum, Eiter, Liquor oder Gewebebiopsie
  • Mikroskopische Untersuchung: grampositive, verzweigte Stäbchen
  • Bildgebung je nach klinischem Bild:
Nocardia-Gehirnbiopsie

Bei einer Hirnbiopsie gefundene Nokardien (weißer Pfeil).

Bild: “Nocardia as found on a brain biopsy” von Doc James. Lizenz: CC0 1.0 Public Domain, bearbeitet von Lecturio.

Therapie

Vergleich von Nocardia mit anderen Bakterien

Actinomyces und Nocardia

Tabelle: Grampositive, fadenförmig-verzweigte Stäbchen, die differenziert werden müssen
Kriterien Actinomyces Nocardia
Wachstum Anaerob Aerob
Säurefestigkeit Nicht säurefest Säurefest (teilweise)
Reservoir/Habitat Normale Flora in Mund, Gastrointestinal- und Reproduktionstrakt Erde, Wasser, verrottende organische Stoffe
Manifestationen
  • Orofaziale Abszesse, die mit Karies oder einem Gesichtstrauma assoziiert sind
  • Fisteln
  • Pelvic inflammatory disease
  • Lungeninfektion bei Immunsuppression (kann sich hämatogen ausbreiten und Hirn-Abszesse verursachen)
  • Kutane Läsionen bei immunkompetenten Patient*innen
Therapie Penicillin/Aminopenicillin Cotrimoxazol

Mykobakterium und Nocardia

Tabelle: Vergleich säurefester Stäbchen
Kriterien Mycobacterium Mycobacterium Mykobakterien Nocardia
Wachstum Aerob Aerob
Sporenbildung Nicht sporenbildend Nicht sporenbildend
Säurefestigkeit Säurefest Teilweise säurefest
Struktur Gerade oder leicht gebogene Stäbchen Verzweigte fadenförmige Stäbchen
Tuberkulin-Hauttest Positiv Negativ

Differentialdiagnosen

  • Sporotrichose: durch Sporothrix schenckii verursachte Infektion. Die lymphokutane Infektion ist die häufigste Form und ähnelt einer kutanen Nokardiose (Inokulation über die Haut Haut Haut: Aufbau und Funktion mit erythematösen, knotigen Läsionen entlang der Lymphbahnen). Eine Kultur des aspirierten Materials hilft bei der Differenzierung des pathogenen Organismus.
  • Mykobakterielle Infektion: Eine pulmonale Infektion mit Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Tuberkulose (M. tuberculosis) äußert sich ebenso wie die Nokardiose durch Fieber Fieber Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Husten, Hämoptysen und Dyspnoe Dyspnoe Dyspnoe (Atemnot/Luftnot). Beide Organismen sind säurefest. Nocardia allerdings nur partiell und kann mikroskopisch als verzweigtes Stäbchenbakterium (ähnlich Pilzhyphen) identifiziert werden. Eine kürzlich erfolgte Infektion mit M. tuberculosis führt zu einem positiven Tuberkulin-Hauttest.
  • Hirnmetastasen: Sowohl Hirnmetastasen als auch die ZNS-Nokardiose treten schleichend auf. Eine Bildgebung zeigt multiple Läsionen in einer oder beiden Hirnhälften. Die Anamnese hilft differentialdiagnostisch; eine disseminierte Nokardiose ist in der Regel auf eine pulmonale Infektion zurückzuführen. Eine weiterführende Diagnostik mittels bildgebenden Verfahren und Kulturen helfen ebenfalls bei der Differenzierung.

Quellen

  1. Beaman, B., Black, C., Doughty, F., & Beaman, L. (1985) Role of superoxide dismutase and catalase as determinants of pathogenicity of Nocardia asteroides: importance in resistance to microbicidal activities of human polymorphonuclear neutrophils. Infect Immun. 1985 Jan;47(1):135-41. doi: 10.1128/IAI.47.1.135-141.
  2. Filice, G.A. (2018). Nocardiosis. In Jameson, J., Fauci, A.S., Kasper, D.L., Hauser, S.L., Longo, D.L., & Loscalzo, J. (Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill. 
  3. Kurdgelashvili, G. (2018). Nocardiosis. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/224123-overview (Zugriff am 25. November 2020).
  4. Long, S., Prober, C., & Fischer, M. (2018). Nocardia species. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. (5th ed, p. 812). Elsevier, Inc.
  5. Riedel, S., Hobden, J.A., Miller, S., Morse, S.A., Mietzner, T.A., Detrick, B., Mitchell, T.G., Sakanari, J.A., Hotez, P., & Mejia, R. (Eds.) (2019). Aerobic non–spore-forming gram-positive bacilli: Corynebacterium, Listeria, Erysipelothrix, Nocardia, and related pathogens. Jawetz, Melnick, & Adelberg’s Medical Microbiology, 28e. McGraw-Hill. 
  6. Ryan, K.J. (Ed.) (2017). Actinomyces and Nocardia. Sherris Medical Microbiology, 7e. McGraw-Hill. 
  7. Spellman, D., Sexton, D., & Mitty, J. (2019). Microbiology, epidemiology and pathogenesis of nocardiosis. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/microbiology-epidemiology-and-pathogenesis-of-nocardiosis (Zugriff am 25. November 2020).
  8. Hof H, Schlüter D et al.: Duale Reihe Medizinische Mikrobiologie. 8. Auflage. Thieme Verlag; 2022. doi:10.1055/b000000575
  9. Suerbaum S, Burchard G-D, Kaufmann S H E, Schulz T et al.: Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie. 9. Auflage. Springer Verlag; 2020. doi:10.1007/978-3-662-61385-6
  10. Orphanet. Gutachter: Dr François TREMOLIERES: Nokardiose. ORPHA:31204.  Letzte Aktualisierung: September 2009. https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=DE&Expert=31204 (Zugriff am 28. September 2022).

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Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

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Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

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Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

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Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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