Hirnaneurysmen

Hirnaneurysmen, auch intrakranielle oder zerebrale Aneurysmen genannt, sind Aussackungen der zerebralen Arterien Arterien Arterien. Die meisten Aneurysmen sind sakkulär und befinden sich im vorderen Kreislauf des Circulus arteriosus Willisii. Unrupturierte Aneurysmen sind in der Regel asymptomatisch, es sei denn, das Aneurysma komprimiert umgebende Strukturen und verursacht so Beschwerden. Die meisten dieser Aneurysmen werden erst im Rahmen einer Ruptur und der Klinik einer Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung (SAB) (SAB) diagnostiziert. In seltenen Fällen werden sie zufällig bei bildgebenden Verfahren des Gehirns entdeckt. Die Diagnostik eines Aneurysmas erfolgt durch eine kraniale Bildgebung mit CTA oder MRA. Die Therapie hängt von der Größe, dem Rupturrisiko, dem Risiko von Interventionskomplikationen und der individuellen Präferenz ab. Dies kann von einer Optimierung von Risikofaktoren, über eine Überwachung mit regelmäßiger Bildgebung bis hin zu interventionelle Maßnahmen (wie chirurgisches Clipping oder endovaskuläres Coiling) führen. Rupturierte Aneurysmen haben eine hohe Morbiditäts- und Mortalitätsrate. Die Patient*innen benötigen daher eine sofortige Therapie und eine strikte neurologische Überwachung.

Aktualisiert: 17.02.2023

Redaktionelle Verantwortung: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Überblick

Definition

Ein Hirnaneurysma ist eine abnorme, fokale Aussackung der Arterienwand im ZNS.

  • Auch bekannt als zerebrales oder intrakranielles Aneurysma
  • Häufigste Lokalisation: Verzweigungen der Hauptarterien des Gehirns (normalerweise um den Circulus arteriosus Willisii herum)
  • Potenzielle Komplikationen:
    • Kompression angrenzender Strukturen
    • Ruptur → hämorrhagischer Schlaganfall

Epidemiologie

  • Prävalenz Europa: 3,2 %
  • In Deutschland: ca. 2 Millionen Menschen betroffen
  • Durchschnittsalter bei Erstauftritt: 50 Jahre
  • Frauen*: Männer* = 2:1 (> 50 Jahre)
  • Inzidenz aneurysmatische Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung (SAB) (SAB): ca. 6 pro 100.000 Einwohner pro Jahr; Letalität bei 35 %

Risikofaktoren

Risikofaktoren für die Bildung von intrakraniellen Aneurysmen:

Pathophysiologie

Klassifikation und Lokalisation

Ein intrakranielles Aneurysma (IA) kann an jeder Schwachstelle entlang der arteriellen Zirkulation im Gehirn entstehen.

Sakkuläres IA:

  • Häufigstes Aneurysma
  • Dünne oder fehlende Tunica media und Lamina elastica interna → erhöhtes Rupturrisiko
  • Lokalisation:
    • Häufig an den Gabelungen im Circulus arteriosus Willisii
    • Am häufigsten an der A. communicans anterior und der A. cerebri anterior

Charcot-Bouchard IA:

Fusiformes IA:

  • Zirkumferenzielle Dilatation des gesamten Umfangs der betroffenen Arterie
  • Hauptsächlich im vertebrobasilären System bei langen, nicht verzweigten Gefäßsegmenten
  • Vorwiegend mit Arteriosklerose assoziiert

Mykotisches IA:

  • Selten
  • Sekundär nach einer Infektion der Gefäßwand (z. B. septische Embolie durch infektiöse Endokarditis Endokarditis Endokarditis)
Arterielle Versorgung – Willis-Kreis

Die Blutversorgung des Gehirns erfolgt aus zwei großen, paarig angelegten Arterien, der A. carotis interna und A. vertebralis:
Diese 2 Zuflüsse verbinden sich zu dem Circulus arteriosus Willisii, der hier abgebildet ist. Hirnaneurysmen bilden sich häufig an Bifurkationen, wobei die meisten sakkulären Aneurysmen im vorderen Kreislauf auftreten (Verbindung der A. cerebri anterior und der A. communicans anteroir). Andere häufige Lokalisationen sind die A. cerebri media und die A: communicans posterior.

Bild von Lecturio

Pathogenese

Sakkuläre Aneurysmen:

  • Hämodynamischer Stress → endotheliale Dysfunktion → Einreißung der Lamina elastica interna
  • Turbulenter Blutfluss → Ermüdung der inneren Schicht
  • T Zell-vermittelte Entzündung Entzündung Entzündung → Veränderung der Histologie der Gefäßwand
  • Kombination von Stress und Entzündungen → vaskuläres Remodeling → Dilatation
  • Möglicher Verlauf:
    • Ruptur
    • Aushärtung und Stabilisierung
  • Große oder wachsende Aneurysmen → Kompression nahegelegener Strukturen
  • Mögliche Auslöser einer Ruptur:
    • Trauma
    • Körperliche Anstrengung
    • Valsalva-Manöver (länger oder wiederholt)
    • Unkontrollierter Bluthochdruck

Mykotische Aneurysmen:

  • Arterielle Verletzung kombiniert mit bakterieller Aussaat → Infektion der Intima
  • Entzündungsreaktion → Neutrophilenrekrutierung
  • Matrix-Metalloproteinasen → Gefäßwandabbau
  • Bakterielle Aussaat kann erfolgen durch:
    • Bakteriämie
    • Septische Embolie
    • Verschleppung durch eine Infektion in der Nähe
    • Direkte Infektion (z. B. Trauma, perkutane Interventionen, intravenöse Drogeninjektion)

Klinik und Diagnostik

Klinik

Unrupturiertes Aneurysma:

Rupturiertes Aneurysma:

  • Kopfschmerzen:
    • „Stärkster Kopfschmerz, den man je erlebt hat.“
    • Plötzlich und schwerwiegend, Höhepunkt innerhalb einer Stunde
    • Zeichen einer Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung Subarachnoidalblutung (SAB) (SAB)
    • Eventuell das einzige Symptom
    • Bei einer Minderheit von Personen Kopfschmerzen vor der eigentlichen SAB, die durch ein „Warnungsleck“ verursacht wurden
  • Assoziierte Symptome:
  • Charcot-Bouchard-Aneurysmen: Verursachung von motorischen und/oder sensorischen Defizite (je nach Lokalisation)

Diagnostik

Die meisten Hirnaneurysmen werden entweder zufällig bei einem bildgebenden Verfahren oder im Rahmen einer SAB diagnostiziert.

Unrupturiertes IA (Screening):

  • Indikationen:
  • MR-Angiografie (MRA) oder CT-Angiografie (CTA): hohe Sensitivität bei Aneurysmen ≥ 5 mm
  • Intraarterielle digitale Subtraktionsangiografie:
    • Nur bei hohem klinischem Verdacht (Symptome) und negativem MRA oder CTA
    • Hohe Auflösung → sehr kleine Aneurysmen < 3 mm erkennbar
    • Höheres Komplikationsrisiko und Strahlenbelastung → kritische Indikation
  • Bei Verdacht auf ein mykotisches Aneurysma: Anlegen von Kulturen

Bei V.a. rupturiertes IA:

  • CCT ohne Kontrastmittel:
    • 1. Wahl
    • Sowohl für SAB- als auch für Charcot-Bouchard-Aneurysmen
    • Sensitivität von 95 % in den ersten 24 Stunden
  • Bei negativem CT, aber hohen klinischen Verdacht auf SAB → Lumbalpunktion (LP)
    • ↑ Öffnungsdruck
    • Xanthochromie
    • Erythrozyten Erythrozyten Erythrozyten
    • 95 % Sensitivität innerhalb der ersten 12 Stunden nach Einsetzen der Symptome
  • Lokalisierung der Blutungsquelle:
    • Intraarterielle selektive zerebrale Katheter-Panangiografie
      • Bei Nachweis einer SAB 1. Wahl
      • Ermöglicht gleichzeitige Therapie
    • CTA oder MRA als Alternative

Therapie

Unrupturiertes Aneurysma

Bei allen Patient*innen muss individuell das Risiko einer Ruptur, das Risiko einer Intervention und die eigene Präferenz abwägt werden.

  • Änderung des Lebensstils:
    • Raucherentwöhnung
    • Strikte Therapie des Bluthochdrucks
  • Verlaufskontrolle mit Bildgebung zu Beginn im Intervall von 6 bis 12 Monaten: frühzeitige Entdeckung eines Wachstums oder Bildung neuer Aneurysmen
  • Interventionelle Behandlung:
  • Mykotische Aneurysmen:
    • Antimikrobielle Therapie (basierend auf Kultur)
    • Eventuell chirurgische Therapie gerechtfertigt

Rupturiertes Aneurysma

  • Einschätzung der Situation und Stabilisierung der Person nach ABCDE-Schema
  • Neurologische Intensivstation:
    • Überwachung der neurologischen Funktionen
    • Überwachung der Vitalparameter
  • Blutdruckkontrolle (Ziel arterieller Mitteldruck von 60 bis 90 mmHg)
  • Absetzen von Antikoagulantien
  • Vasospasmus-Prävention: Nimodipin 60 mg alle 4 Stunden für 3 Wochen (Medikament der Wahl)
  • Antikonvulsivagabe in der Akutphase
  • Schnelle neurochirurgische Beratung für einen möglichen chirurgischen oder endovaskulären Eingriff:
Chirurgische-und-endovaskuläre-Behandlungen-für-zerebrale-Aneurysma-Thrombose-A-Endovaskuläre

Chirurgische und endovaskuläre Behandlungen bei zerebralem Aneurysma:
A: Endovaskuläres Coiling der Aussackung des Aneurysma
B: Chirurgisches Clipping des Aneurysmahalses

Bild: „Surgical and endovascular treatments for cerebral aneurysm thrombosis“ von Malebogo N. Ngoepe, Alejandro F. Frangi, James V. Byrne und Yiannis Ventikos. Lizenz: CC BY 4.0, bearbeitet von Lecturio.

Differenzialdiagnosen

  • Ischämischer Schlaganfall Ischämischer Schlaganfall Ischämischer Schlaganfall (Hirninfarkt): akute neurologische Verletzung infolge einer Hirnischämie. Die Ruptur eines Charcot-Bouchard-Aneurysmas kann anfänglich mit den gleichen fokalen neurologischen Defiziten einhergehen wie bei einem ischämischen Schlaganfall; Kopfschmerzen treten jedoch beim Charcot-Bouchard-Typ deutlich stärker auf. Die 2 Arten des Schlaganfalls (ischämisch oder hämorrhagisch) können durch ein cCT unterschieden werden. Als Behandlung erfolgt idealerweise eine thrombolytische Therapie, um den Blutfluss wiederherzustellen, wenn der Zeitrahmen und die klinische Situation dies zulassen. Wichtig nach dem akuten Ereignis ist eine langfristige Rehabilitation mit Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie.
  • Meningitis Meningitis Meningitis: Entzündung Entzündung Entzündung der Hirnhäute Hirnhäute Hirnhäute (Meningen). Die häufigsten Ursachen sind bakterielle oder virale Infektionen. Anzeichen von Meningismus nach einer Aneurysmaruptur können eine Meningitis Meningitis Meningitis vortäuschen. Eine Liquorpunktion und Liquoranalyse kann helfen, eine Meningitis Meningitis Meningitis von einer SAB zu unterscheiden. Die Behandlung der Meningitis Meningitis Meningitis umfasst die sofortige Gabe von Breitbandantibiotika und einem Virostatikum; eine symptomatische Therapie ist zudem nötig, um Komplikationen zu vermeiden. Die spezifische Behandlung hängt von der Ätiologie der Meningitis Meningitis Meningitis ab. Eine Verzögerung der Behandlung kann zu bleibenden neurologischen Defekten und zum Tod führen.
  • Hirnvenenthrombose: Thrombose der Hirnvenen oder der Sinus. Eine zerebrale Venenthrombose kann sich mit einem „Donnerschlag“-Kopfschmerz, fokalen neurologischen Defiziten, einem veränderten mentalen Status und einer SAB manifestieren. Eine CT- oder MR-Venografie kann den Verdacht bestätigen. Die Therapie umfasst eine Antikoagulation und eine symptomatische Therapie.
  • Fibromuskuläre Dysplasie Fibromuskuläre Dysplasie Fibromuskuläre Dysplasie: nicht atherosklerotische, nicht entzündliche, mittelgroße Angiopathie durch Fibroplasie der Gefäßwand. Der Zustand führt zu Komplikationen im Zusammenhang mit einer arteriellen Stenose, einem Aneurysma oder einer Dissektion. Das klinische Erscheinungsbild kann je nach Arterienbefall unterschiedlich sein, kann aber auch neurologische Defizite durch zerebrovaskuläre Beteiligung beinhalten. Die Diagnose wird durch bildgebende Verfahren wie eine CTA bestätigt. Die Behandlung umfasst eine Änderung des Lebensstils, ASS zur Schlaganfallprophylaxe und eine potenzielle Revaskularisierung.
  • Migräne Migräne Migräne: primäre Kopfschmerzerkrankung, gekennzeichnet durch episodische, mittelschwere bis schwere Kopfschmerzen, die mit erhöhter Licht- und Geräuschempfindlichkeit sowie Übelkeit und/oder Erbrechen Erbrechen Erbrechen im Kindesalter einhergehen können. Einem Migräneanfall kann eine sogenannte Aura vorausgehen – neurologische Phänomene visueller, auditiver, sinnlicher oder motorischer Qualität. Die Migräne Migräne Migräne ist eine klinische Diagnose. Zu den Behandlungsstrategien gehören abortive Therapien, einschließlich NSAIDs NSAIDs Nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika und Triptanen zur Behandlung akuter Episoden sowie präventive Strategien zur Minimierung von Morbidität und schmerzbedingter Behinderung.

Quellen

  1. Singer, RJ, Ogilvy, CS, & Rordorf, G. (2021). Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: clinical manifestations and diagnosis. https://www.uptodate.com/contents/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage-clinical-manifestations-and-diagnosis (Zugriff am 22.08.2021)
  2. Singer, RJ, Ogilvy, CS, & Rordorf, G. (2021). Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Treatment and prognosis. https://www.uptodate.com/contents/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage-treatment-and-prognosis (Zugriff am 22.08.2021)
  3. Sänger, RJ, Ogilvy, CS, & Rordorf, G. (2020).Unruptured intracranial aneurysms. https://www.uptodate.com/contents/unruptured-intracranial-aneurysms (Zugriff am 22.08.2021)
  4. Spelman, D. (2021). Overview of infected (mycotic) arterial aneurysm. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-infected-mycotic-arterial-aneurysm (Zugriff am 21.10.2021)
  5. Malhotra, A., Wu, X., Gandhi, D. & Sanelli, P. (2018). The patient with thunderclap headache. Neuroimaging Clin N Am 28(3), S. 335–351. https://doi.org/10.1016/j.nic.2018.03.002
  6. Liebeskind, DS (2018). Cerebral aneurysms. In Lutsep, HL (Hrsg.), Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/1161518-overview#a5 (Zugriff am 21.10.2021)
  7. Jersey, AM, & Foster, DM (2021).Cerebral aneurysm. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507902/ (Zugriff am 21.10.2021)
  8. Majeed, H. & Ahmad, F. (2021).Mycotic aneurysm. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560736/ (Zugriff am 21.10.2021)
  9. Gupta, K. & Das, JM (2021). Charcot Bouchard aneurysm. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553028/ (Zugriff am 21.10.2021)
  10. Chong, JY (2020). Brain aneurysms. MSD Manual Professional Version. https://www.msdmanuals.com/professional/neurologi-disorders/stroke/brain-aneurysms (Zugriff am 21.10.2021)
  11. AWMF. (2012). Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Prof. Dr. Steinmetz. Subarachnoidalblutung (SAB). https://register.awmf.org/assets/guidelines/030-073l_S1_Subarachnoidalblutung_2012_abgelaufen.pdf (Zugriff am 21.12.2022)
  12. Deutsches Ärzteblatt. Etminan. Dörfler. (2020). Steinmetz. Unrupturierte intrakranielle Aneurysmen – Pathogenese und individualisierte Behandlung. https://www.aerzteblatt.de/archiv/213340/Unrupturierte-intrakranielle-Aneurysmen-Pathogenese-und-individualisierte-Behandlung (Zugriff am 21.12.2022)

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Simon Veiser

Simon Veiser beschäftigt sich seit 2010 nicht nur theoretisch mit IT Service Management und ITIL, sondern auch als leidenschaftlicher Berater und Trainer. In unterschiedlichsten Projekten definierte, implementierte und optimierte er erfolgreiche IT Service Management Systeme. Dabei unterstützte er das organisatorische Change Management als zentralen Erfolgsfaktor in IT-Projekten. Simon Veiser ist ausgebildeter Trainer (CompTIA CTT+) und absolvierte die Zertifizierungen zum ITIL v3 Expert und ITIL 4 Managing Professional.

Dr. Frank Stummer

Dr. Frank Stummer ist Gründer und CEO der Digital Forensics GmbH und seit vielen Jahren insbesondere im Bereich der forensischen Netzwerkverkehrsanalyse tätig. Er ist Mitgründer mehrerer Unternehmen im Hochtechnologiebereich, u.a. der ipoque GmbH und der Adyton Systems AG, die beide von einem Konzern akquiriert wurden, sowie der Rhebo GmbH, einem Unternehmen für IT-Sicherheit und Netzwerküberwachung im Bereich Industrie 4.0 und IoT. Zuvor arbeitete er als Unternehmensberater für internationale Großkonzerne. Frank Stummer studierte Betriebswirtschaft an der TU Bergakademie Freiberg und promovierte am Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung in Karlsruhe.

Sobair Barak

Sobair Barak hat einen Masterabschluss in Wirtschaftsingenieurwesen absolviert und hat sich anschließend an der Harvard Business School weitergebildet. Heute ist er in einer Management-Position tätig und hat bereits diverse berufliche Auszeichnungen erhalten. Es ist seine persönliche Mission, in seinen Kursen besonders praxisrelevantes Wissen zu vermitteln, welches im täglichen Arbeits- und Geschäftsalltag von Nutzen ist.

Wolfgang A. Erharter

Wolfgang A. Erharter ist Managementtrainer, Organisationsberater, Musiker und Buchautor. Er begleitet seit über 15 Jahren Unternehmen, Führungskräfte und Start-ups. Daneben hält er Vorträge auf Kongressen und Vorlesungen in MBA-Programmen. 2012 ist sein Buch „Kreativität gibt es nicht“ erschienen, in dem er mit gängigen Mythen aufräumt und seine „Logik des Schaffens“ darlegt. Seine Vorträge gestaltet er musikalisch mit seiner Geige.

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Holger Wöltje ist Diplom-Ingenieur (BA) für Informationstechnik und mehrfacher Bestseller-Autor. Seit 1996 hat er über 15.800 Anwendern in Seminaren und Work-shops geholfen, die moderne Technik produktiver einzusetzen. Seit 2001 ist Holger Wöltje selbstständiger Berater und Vortragsredner. Er unterstützt die Mitarbeiter von mittelständischen Firmen und Fortune-Global-500- sowie DAX-30-Unternehmen dabei, ihren Arbeitsstil zu optimieren und zeigt Outlook-, OneNote- und SharePoint-Nutzern, wie sie ihre Termine, Aufgaben und E-Mails in den Griff bekommen, alle wichtigen Infos immer elektronisch parat haben, im Team effektiv zusammenarbeiten, mit moderner Technik produktiver arbeiten und mehr Zeit für das Wesentliche gewinnen.

Frank Eilers

Frank Eilers ist Keynote Speaker zu den Zukunftsthemen Digitale Transformation, Künstliche Intelligenz und die Zukunft der Arbeit. Er betreibt seit mehreren Jahren den Podcast „Arbeitsphilosophen“ und übersetzt komplexe Zukunftsthemen für ein breites Publikum. Als ehemaliger Stand-up Comedian bringt Eilers eine ordentliche Portion Humor und Lockerheit mit. 2017 wurde er für seine Arbeit mit dem Coaching Award ausgezeichnet.

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Yasmin Kardi ist zertifizierter Scrum Master, Product Owner und Agile Coach und berät neben ihrer Rolle als Product Owner Teams und das höhere Management zu den Themen agile Methoden, Design Thinking, OKR, Scrum, hybrides Projektmanagement und Change Management.. Zu ihrer Kernkompetenz gehört es u.a. internationale Projekte auszusteuern, die sich vor allem auf Produkt-, Business Model Innovation und dem Aufbau von Sales-Strategien fokussieren.

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Leon Chaudhari ist ein gefragter Marketingexperte, Inhaber mehrerer Unternehmen im Kreativ- und E-Learning-Bereich und Trainer für Marketingagenturen, KMUs und Personal Brands. Er unterstützt seine Kunden vor allem in den Bereichen digitales Marketing, Unternehmensgründung, Kundenakquise, Automatisierung und Chat Bot Programmierung. Seit nun bereits sechs Jahren unterrichtet er online und gründete im Jahr 2017 die „MyTeachingHero“ Akademie.

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Als akkreditierter Trainer für PRINCE2® und weitere international anerkannte Methoden im Projekt- und Portfoliomanagement gibt Andreas Ellenberger seit Jahren sein Methodenwissen mit viel Bezug zur praktischen Umsetzung weiter. In seinen Präsenztrainings geht er konkret auf die Situation der Teilnehmer ein und erarbeitet gemeinsam Lösungsansätze für die eigene Praxis auf Basis der Theorie, um Nachhaltigkeit zu erreichen. Da ihm dies am Herzen liegt, steht er für Telefoncoachings und Prüfungen einzelner Unterlagen bzgl. der Anwendung gern zur Verfügung.

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Alexander Plath

Alexander Plath ist seit über 30 Jahren im Verkauf und Vertrieb aktiv und hat in dieser Zeit alle Stationen vom Verkäufer bis zum Direktor Vertrieb Ausland und Mediensprecher eines multinationalen Unternehmens durchlaufen. Seit mehr als 20 Jahren coacht er Führungskräfte und Verkäufer*innen und ist ein gefragter Trainer und Referent im In- und Ausland, der vor allem mit hoher Praxisnähe, Humor und Begeisterung überzeugt.

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